Hur ska NPWT-parametrar väljas för kroniska sår?

En praktisk guide baserad på evidensbaserade bevis

Fokuserar på fem huvudtyper: diabetesfot, venösa sår, trycksår, arteriella sår och icke-läktande sår | Evidensbas: 2017 Expert Consensus; Gibson, 2022; IWGDF/NPUAP-riktlinjer

Efter publiceringen av vår tidigare artikel "Val av NPWT-parametrar för akuta sår" har ett flertal kliniker rapporterat att kroniska sår representerar den "mest utmanande aspekten" av NPWT-applikationer – de kännetecknas av komplexa sårtyper, förlängd sjukdomsvaraktighet, varierande nivåer av exsudation och olika infektionsstatusar. Även mindre avvikelser i parametervalet kan äventyra den övergripande terapeutiska effekten. Idag kommer vi systematiskt att granska kärnparametrarna för NPWT tillämpad på kroniska sår, i syfte att hjälpa kliniker att fatta snabba och exakta beslut.

Den här artikeln behandlar fem typer av kroniska sår (C1–C5) och behandlar ämnen som sträcker sig från rekommenderade negativa tryckintervall till dressing urval till förbandsbytesfrekvens och jämförelser mellan PU/PVA-skumförband; alla data är kommenterade med evidensbaserade källor och kan användas direkt som kliniska referenser.

C1 | Diabetiskt fotsår (DFU)

Kliniska scenarier

Wagner grad 2–4 diabetiska fotsår, tillsammans med infektion eller djupvävnadsengagemang, kräver adekvat dränering och främjande av granulationsvävnadsbildning. Diabetes med fotsår av typen diabetisk fotsår (DFU) representerar ett av de mest använda områdena för NPWT vid kroniska sår och är också bland de mest utmanande sårtyperna att behandla kliniskt – fall som involverar samexisterande plantar sinus tracts, tunnelutrymmen och blandinfektioner är särskilt vanliga.

rekommenderad parameter

Val av suturmaterial: PU vs. PVA – hur bör detta väljas för fall av diabetisk fotsår?

Den största kliniska utmaningen vid behandling av diabetisk fotsår ligger i den höga heterogeniteten i sårmorfologin – där en enda patient kan uppvisa både omfattande sår och djupa bihålegångar. Valet av förbandsmaterial måste anpassas noggrant efter sårets specifika anatomiska egenskaper:

PU svart skum: uppvisar utmärkta granulationsfrämjande egenskaper och är lämpligt för sårförberedelse av stora ulcererade sår; risken för vävnadsinväxt är dock mer uttalad vid diabetiska fotsår som involverar täta förbandsbyten.

PVA-skum: Hög draghållfasthet är dess främsta fördel – det säkerställer att det inte spricker vid borttagning av plantar sinus-kanaler; dess låga vidhäftningsegenskaper skyddar ömtåliga sår, vilket gör det lämpligt för tunnel- eller transkutana diabetiska fotsår.

Sammansatt strategi: PVA-fyllda bihålegångar + PU-täckning av sårbädden; denna metod kan samtidigt säkerställa både säkerhet vid sårdebridering och adekvat dränering.

Gibson 2022 Bevis: Försiktighet är motiverad gällande PVA-tekniker med högt negativt tryck

Evidensbaserad motivering: Risk för högt negativt tryckbrott hos PVA-skum

Forskning publicerad av Gibson DJ på JWOCN 2022 visar att PVA-skum börjar uppvisa avvikelser i den centrala trycköverföringen vid 140 mmHg; vid 200 mmHg misslyckas 50 % av proverna, och 93 % av proverna uppvisar ojämn kanttrycksfördelning. Under DFU-infektionsperioden rekommenderas -175 mmHg då det närmar sig den kritiska misslyckandetröskeln för PVA; rekommendationerna är följande:

• När dränering med högt negativt tryck (>175 mmHg) krävs under infektionsfasen, byt till svart PU-skum.

• Under applicering av PVA-förband, övervaka noggrant dräneringseffektiviteten vid sårkanterna; om lokal sårvätskansamling observeras, överväg att byta förband.

Kliniska smärtpunkter

Påminnelse om att undvika vanliga fallgropar

Felaktig packning av DFU-sinustrakten är en av de vanligaste orsakerna till misslyckande med NPWT; fall där vävnadsinväxt efter PU-skumpackning leder till bristning under borttagning eller förvärrad smärta är inte ovanliga. Vitt PVA-skum måste användas för packning av sinustrakten.

C2 | Venöst sår (VLU)

Kliniska scenarier

Venösa sår i nedre extremiteter är ytliga med måttlig utsöndring, återkommer ofta och kräver långsiktig behandling. Patienter med venösa sår har vanligtvis ett långvarigt sjukdomsförlopp, behöver upprepade läkarbesök och bär en betydande psykologisk belastning; NPWT-lågtryckskontinuerligt läge kan därigenom minska både smärtan i samband med frekventa förbandsbyten och den därmed sammanhängande ekonomiska bördan.

rekommenderad parameter

Varför är PVA det föredragna valet för VLU?

VLU är en av de optimala indikationerna för PVA-skum  vid NPWT-behandling, baserat på tre skäl:

1. För ytliga sår är lågt tryck tillräckligt för adekvat dränering: inom intervallet -50 till -80 mmHg uppvisar PVA en jämn tryckfördelning, vilket eliminerar risken för fel vid högt negativt tryck.

2. Låg vidhäftning minskar smärta i samband med upprepade förbandsbyten: långvariga upprepade förbandsbyten representerar den primära källan till smärta, där PVA:s lågvidhäftande egenskaper avsevärt överträffar PU:s. Gibson-studien från 2022 noterade uttryckligen att PVA-skum uppvisar "skonsammare" egenskaper.

3. Produktmanualen för 3M WhiteFoam rekommenderar uttryckligen ytliga sår som indikationer, där VLU representerar ett typiskt ytligt sår.

Expertkonsensusstöd

Evidensbaserad riktlinje: Expertkonsensus 2017

Expertkonsensus från 2017 anger: för kroniska sår rekommenderas NPWT-parametrar på –16.6 till –6.6 kPa (–125 till –50 mmHg); evidensnivån är B. VLU rekommenderar kontinuerligt lågtrycksläge (–50 till –80 mmHg), vilket helt faller inom ramen för denna konsensus.

kliniska tips

Hos patienter med venös lumbosoiditis som genomgår NPWT bör tryckbehandling (elastokuffar/elastomera bandage) ges samtidigt; NPWT främjar sårläkning, medan tryckbehandling korrigerar venös hypertoni – tillsammans utgör de standardbehandlingsregimen. NPWT kan inte ersätta tryckbehandling.

C3 | Trycksår ​​(Lågsår)

Kliniska scenarier

Trycksår ​​i stadium III–IV, som kännetecknas av vävnadsförlust och underminering eller sinusbildning, observeras oftast i sakrokoccygealregionen eller hälområdet. Patienter med trycksår ​​inkluderar vanligtvis de som har varit sängliggande under en längre period, lider av dålig näringsstatus eller uppvisar minskad känsel; därför fungerar NPWT (non-resistive tissue waist waist) som en kritisk intervention för sårförberedelse hos patienter med trycksår ​​i stadium III–IV.

rekommenderad parameter

Den "lagerbaserade strategin" för NPWT vid behandling av trycksår

NPWT-behandling av trycksår ​​kräver implementering av en "lagerstrategi" baserad på sårets stadium; detta är den centrala principen som skiljer NPWT-behandling från den som används för andra kroniska sår:

För ytliga trycksår ​​i stadium III: Vitt PVA-skum är det föredragna valet. Det ger tillräcklig dränering för ytliga sår under lågt tryck, och dess låga vidhäftning gör det lämpligt för sår som kräver frekvent bedömning.

Djupa, omfattande trycksår ​​i stadium IV: PU svart skum är lämplig för sårpreparering, ger utmärkta granulationsfrämjande effekter och förbereder sårområdet för efterföljande kirurgisk förslutning.

Steg IV med tunnelering/sinustrakt: En kombinerad strategi med PVA-fyllning av sinustrakten följt av PU-täckning av sårbädden rekommenderas. Användning av PU i sinustrakten är inte tillåtet – borttagning kan leda till ruptur på grund av vävnadsinväxt.

Analys av skillnader från expertkonsensus 2017

Evidensbaserad validering

Expertkonsensus från 2017 rekommenderar NPWT-parametrar på -10.6 kPa (cirka -80 mmHg) för trycksår, med en evidensnivå på B; däremot rekommenderar Excel-parametermatrisen värden mellan -125 och -175 mmHg, där den övre gränsen avsevärt överstiger det intervall som rekommenderas av konsensus.

Obs: Det konsensusrekommenderade totala negativa tryckvärdet är -80 mmHg; för djupa trycksår ​​i stadium IV som åtföljs av infektion eller betydande exsudation krävs dock ofta högre negativa tryck kliniskt. Det rekommenderas att ställa in negativt tryck enligt sårets specifika tillstånd: för ytliga eller stabila stadier, använd -80 mmHg; för djupa eller infekterade stadier, använd -125 till -175 mmHg, men lämpligheten av PVA måste utvärderas i sådana fall.

C4 | Artärsår

Kliniska scenarier

Ischemiska sår i nedre extremiteter orsakade av perifer artärsjukdom uppvisar djupa sårytor, minimalt med exsudat och extremt långsam läkning. Artärsår representerar den mest utmanande typen av kroniskt sår att hantera med NPWT – där otillräcklig blodtillförsel utgör det primära hindret för läkning, och det "extra negativa trycket" som används vid NPWT kan ytterligare förvärra ischemin.

rekommenderad parameter

Viktig förutsättning: Bedömning av blodförsörjning

Absolut kontraindikation: svår ischemi

För patienter med svår ischemi (ABI < 0.5) som ännu inte har genomgått revaskularisering är NPWT kontraindicerat. I de vägledande principerna för registreringsgranskningen av negativa trycksårbehandlingsanordningar (2024 års revidering) listas uttryckligen "svår ischemi utan föregående revaskularisering" som en absolut kontraindikation.

Kärnprincipen för NPWT för arteriella sår är "lågt tryck, kontinuerlig applicering och noggrann övervakning":

Behörighetskriterier: ABI > 0.5; genomgången eller lämplig för revaskularisering; och tillräcklig blodtillförsel har bedömts.

Lågtrycksinställningar: Det kontinuerliga lågtrycksläget på -40 till 80 mmHg är tillräckligt för att uppfylla dräneringskraven och förhindrar att högt tryck förvärrar ischemi.

Både PVA och PU är lämpliga: inom lågtrycksområdet medför varken PVA eller PU någon risk för fel; valet beror på sårets morfologi (bihålegången → PVA; storskaligt sår → PU).

Noggrann övervakning: Under varje förbandsbyte, bedöm sårets färg, förändringar i sårvätska och smärtintensitet. Om någon försämring inträffar, avbryt omedelbart NPWT och utvärdera blodtillförseln på nytt.

Evidensbaserade bevis

Både IWGDF 2019-riktlinjerna och TASC II-riktlinjerna betonar att blodtillförseln måste bedömas innan NPWT appliceras för ischemiska sår, och i fall av allvarlig ischemi bör revaskularisering utföras först. Expertkonsensus från 2017 listar också allvarlig ischemi som en kontraindikation för NPWT-applikation.

C5 | Icke-läkande sår (förlängd varaktighet >4 veckor)

Kliniska scenarier

När sår inte läker på grund av olika orsaker i mer än fyra veckor, bör NPWT användas som en sårförberedelsemetod. Sådana sår representerar den "sista försvarslinjen" för NPWT – nämligen räddningsbehandling efter misslyckad konventionell sårbehandling.

rekommenderad parameter

Den evidensbaserade motiveringen för att välja mellan lägena "Kontinuerlig" och "Intermittent"

Icke-läkande sår identifieras uttryckligen som scenarier där det intermittenta läget kan användas i expertkonsensus från 2017. Konsensus från 2017 anger: intermittent läge (5 min på/2 min av), evidensnivå B.

Kontinuerligt läge: Lämplig för tidigt infektionsstadium som kännetecknas av betydande utsöndring och okontrollerad infektion.

Intermittent läge: Lämpligt för den stabila fasen efter minskad utsöndring; detta läge använder intermittent negativt tryck för att simulera "mikrodeformation" och därigenom främja granulationsvävnadstillväxt.

PU vs. PVA: Granulationsvävnadsbedömning avgör det optimala valet

Nyckeln till att välja PU/PVA för icke-läkande sår ligger inte i sårtypen, utan snarare i bedömningen av granulationsvävnadens tillväxtstatus:

4. Överdriven granulationsvävnadshyperplasi → vitt PVA-skum. Gibson (2022) bekräftade att PVA-skum uppvisar hög densitet och liten porstorlek, vilket begränsar vävnadsinväxt. 3M:s produktmanual rekommenderar också användning av PVA i scenarier där överdriven granulationsvävnadshyperplasi behöver kontrolleras.

5. Otillräcklig tillväxt av granulationsvävnad → svart PU-skum. Den stora, öppna strukturen främjar inväxt av granulationsvävnad och vävnadshyperplasi.

6. Osäkerhet i bedömningen: Det rekommenderas att först använda PU för att främja granulationsvävnadstillväxt; när såret har minskat i storlek, byt till PVA för underhåll.

Evidensbaserad validering

Expertkonsensus från 2017 listar uttryckligen kroniska icke-läkande sår som indikation för NPWT och rekommenderar parametrar från –16.6 till –6.6 kPa (–125 till –50 mmHg), med en evidensnivå av grad B. Däremot rekommenderar Excel-parametermatrisen värden mellan –125 och –175 mmHg – den nedre gränsen överensstämmer med konsensusrekommendationen – medan den övre gränsen på –175 mmHg avsevärt överstiger den konsensusrekommenderade övre gränsen på –50 mmHg.

Rekommendationer: Ett starttryck på -125 mmHg kan täcka de flesta icke-läkande sår; den övre gränsen rekommenderas att sänkas måttligt från -175 mmHg till -125–150 mmHg; om högtrycksdränage verkligen krävs kan en kortvarig applicering av -175 mmHg övervägas, förutsatt att lämpligheten av PVA utvärderas noggrant.

PU vs. PVA: Snabbreferensguide för val av kroniskt sår

En systematisk jämförelse baserad på Gibsons studie från 2022 och 3Ms produktmanualer, utformad för att hjälpa kliniker att fatta snabba beslut:

Kontraindikationer Snabbreferens

NPWT är absolut kontraindicerat (varken PVA eller PU är tillämpligt).

1. Maligna tumörsår (kan främja tumörtillväxt)

2. Obehandlad osteomyelit

3. Okontrollerbar aktiv blödning

4. Exponerade organ vid icke-enterisk fistel

5. Svår ischemi (ABI<0.5) utan att genomgå revaskularisering

6. Nekrotisk vävnad har inte debriderats

Referenser: Vägledande principer för produktregistrering av dräneringsanordningar för negativt tryck (2024 års revision); 3M VAC användarmanual

De tre största kliniska utmaningarna med NPWT för kroniska sår

Smärtpunkt 1: En universallösning för val av förband

I klinisk praxis är det vanligt med enhetlig användning av svart PU-skum för alla kroniska sår. Olika typer av sår uppvisar dock mycket varierande krav på PVA/PU-material – PU som används för bihåleinflammation kan spricka, medan PU som appliceras på ytliga sår kan leda till överdriven granulationsvävnadsbildning; därför måste ett exakt val göras baserat på sårets anatomiska struktur och dess nuvarande granulationsstatus.

Problem 2: Tryckinställningarna tar inte hänsyn till PVA-tolerans.

I klinisk praxis ställs negativt tryck för kroniska sår vanligtvis in jämnt mellan 150 och 175 mmHg; Gibson et al. (2022) visade dock att PVA-skum börjar ge upp när negativt tryck överstiger 140 mmHg. När PVA används i miljöer med högt negativt tryck måste dräneringseffektiviteten utvärderas, och PU eller en kombinationsstrategi bör övervägas vid behov.

Smärtpunkt 3: Att försumma värdet av intermittent läge

Långvarig användning av kontinuerlig negativtrycksbehandling för kroniska sår kan leda till "negativtryckströtthet" – kännetecknad av en minskad såranpassning. Expertkonsensus från 2017 rekommenderar en övergång från en stabil fas till ett intermittent läge (5 min på/2 min av) för att stimulera mikrodeformation och främja granulationsvävnadstillväxt; den kliniska implementeringen av denna metod är dock fortfarande otillräcklig.

Beviskällor och citat

1. Chinese Journal of Burns. Nationell expertkonsensus om tillämpningen av negativ trycksårbehandling (NPWT) vid brännskadakirurgi (2017 års upplaga) [J]. Chinese Journal of Burns, 2017, 33(3):129–135.

2. IWGDF-riktlinjer 2019. Internationella arbetsgruppen för riktlinjer för diabetesfot. https://iwgdfguidelines.org/

3. Produktmanualer för 3M/Solventum VAC – WhiteFoam och GranuFoam. https://www.solventum.com/

4. Gibson DJ. En jämförelse av den biomekaniska prestandan hos 3 NPWT-skum. JWOCN 2022;49(1):51-58.

5. Vägledande principer för produktregistreringsgranskning av dräneringsanordningar för negativt tryck (revision 2024). NMPA. https://www.nmpa.gov.cn/

6. NPUAP/EPUAP riktlinjer för förebyggande och behandling av trycksår ​​2019.

7. TASC II-riktlinjer (Riktlinjer för perifer artärsjukdom från Pan-Athletic Society). https://www.tasc-2-pad.org/

Denna artikel är sammanställd baserat på evidensbaserad medicinsk dokumentation och är enbart avsedd som referens för klinisk personal. Den specifika behandlingsplanen bör fastställas av en legitimerad läkare baserat på varje patients individuella omständigheter.